Formulaire de demande d’Accompagnement (à copier / coller et envoyer)

➡️ Informations personnelles
🔹 Nom et Prénom (obligatoire) :
🔹 Adresse e-mail (obligatoire) :
🔹 Établissement (facultatif) :
🔹 Fonction :

• ☐ Enseignant(e) premier degré
• ☐ Enseignant(e) second degré
• ☐ Directeur(trice) / Chef d’établissement
• ☐ Autre (préciser) : __________

➡️ Nature de la demande
📝 Type de demande (cochez la catégorie correspondante) :

• ☐ Question sur la pédagogie / méthodes d’enseignement
• ☐ Besoin d’un accompagnement personnalisé
• ☐ Demande d’informations sur la réglementation
• ☐ Autre (préciser) : __________

📝 Description de votre demande (détaillez votre besoin pour une meilleure réponse) :

📎 Joindre un fichier (facultatif) : 📤 (Formats acceptés : PDF, DOC, JPG, PNG)

➡️ Préférences de contact
📅 Souhaitez-vous un retour par :

• ☐ E-mail
• ☐ Téléphone (facultatif, à renseigner) : __________
• ☐ Visio (un lien de rendez-vous vous sera proposé)

📆 Disponibilités pour un éventuel échange : (Facultatif)
🕒 (Exemple : Lundi 10h-12h, Mercredi 14h-16h…)

🔒 Confidentialité : Les informations transmises sont traitées dans le respect de la réglementation en vigueur et ne seront utilisées que pour répondre à votre demande.

📩  « Envoyer ma demande » au Webmestre :

michel.murarotto@ac-besancon.fr